基于财政视角的xx基本医疗保险制度改革研究报告

一、xx省基本医疗保险制度运行概况及研究背景

医疗保险是我国社会保障体系的一项重要制度，对于促进经济社会发展发挥着基础性作用。xx省基本医疗保险从19xx年起步，经过二十多年的制度体系建设，形成了与市场经济体制相适应，以基本医疗保险为主体、大病保险为补充、医疗救助为托底的xx特色三重医疗保障体系。但受人口老龄化加速等因素影响，xx省基本医保基金的可持续性面临压力和挑战，基金运行显现风险隐患，亟需通过完善机制、加强管理予以解决。

为推动基本医疗保险基金健康发展，xx省财政厅坚持问题导向，跟着问题走、奔着问题去，准确识变、科学应变、主动求变，深入市（区）实地了解医保基金运行现状，会同省级相关部门分析研究xx省基本医保现行制度存在问题，对重点难点问题进行了有益探索，提出相关意见和建议。

xx省基本医疗保险制度建立从19xx年起步，经过二十多年的不断完善，较好满足了全省人民群众医疗服务需求。但是，在老龄化、少子化的人口发展形势下，xx省基本医疗保险制度实施和基金管理面临新的形势、新的挑战，需要进一步深化改革完善现有制度。

二、xx省基本医疗保险制度的发展历程

（一）制度初创与体系建构阶段（19xx-20xx）

1．建立城镇职工基本医疗保险制度。19xx年，国务院启动职工医疗保障制度改革试点工作，xx省作为首批试点省份，遵循“分步实施、梯度推进”的渐进式改革路径，在咸阳、铜川两市完成区域性试点。依据国务院19xx年颁布的《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》，xx省认真总结试点经验，于19xx年正式出台《xx省城镇职工医疗保险制度改革总体规划》，采取“强制参保政策引导”的双重机制，要求城镇各类企业及其职工全员参保，并基于区域经济发展水平差异，创新性实施三批次推进策略，完成全省统筹覆盖。

2．建立居民基本医疗保险制度。基于20xx年国务院新型农村合作医疗（NCMS）试点政策框架，xx省率先在x县、xx县、xx县开展大病统筹试点，20xx年实现xxx个农业县区全覆盖，较国家规划提前完成制度布局。在城镇居民基本医疗保险（URBMI）领域，遵循“试点先行、稳步扩面”原则，20xx年x月在xx、xx、xx、xx等五市启动试点，20xx年全面实施并提前两年达成国家扩面目标，20xx年通过纳入大学生群体实现城镇居民医保全覆盖。

（二）制度整合与支付改革阶段（20xx-20xx）

1．建立和全面实施城乡居民大病保险制度。根据20xx年国家发展和改革委员会等六部委《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》，xx省于20xx年建立大病保险风险共担机制，通过城镇居民医保基金和NCMS基金按比例划拨形成风险池，创新性引入商业保险机构运营模式，构建起“基本医保+大病保险”的双层保障体系。

2．积极推进整合城乡居民基本医保制度。为积极落实20xx年国务院《关于整合城乡居民基本医疗保险制度的意见》，xx省实施“四统一”整合策略：统一筹资机制（个人缴费与财政补助标准）、统一待遇清单（住院报销比例与封顶线）、统一目录管理（药品与服务项目准入）、统一基金监管（省级统筹调剂），完成城乡医保制度并轨。

3·积极推进基本医疗保险支付方式改革。按照2012年人力资源和社会保障部《关于进一步推进医疗保险付费方式改革的意见》，xx省构建多元复合支付体系，门诊实施总额预付制，住院推行按病种付费（DRG）与床日付费相结合，并在部分三级医院试点DRG-PPS预付制改革。

4·积极推进基本医疗保险异地就医即时结算。基于国家异地就医结算平台建设规划，xx省于20xx年出台《城乡居民医疗保险省内异地就医即时结算方案》，率先实现省内住院费用直接结算，并探索门诊费用跨区结算机制，形成“分级转诊、费用直结”的xx模式。

（三）体系优化与治理现代化阶段（20xx-至今）

1．医疗保障管理体制改革取得重大进展。根据党的十九大关于深化机构改革的战略部署，xx省于20xx年组建医疗保障管理局，整合原属人社、卫生、发改、民政等部门的12项医保管理职能，构建起“垂直管理+横向协同”的新型治理架构，有效推进三医联动改革。

2．医疗保障制度改革的顶层设计日益清晰。2021年，xx省委、省政府颁布《关于深化医疗保障制度改革若干措施》，确立x+x+N"改革框架：以医保信用体系为核心，推进带量采购、支付改革、基金监管、待遇保障四大领域创新，配套实施xx项具体改革举措。同年，国务院办公厅发布《“十四五”全民医疗保障规划》，系统部署了DRG/DIP支付改革全覆盖、省级药品耗材集采平台建设等关键任务。

3．医疗保障待遇补偿机制不断完善。20xx年，xx省出台《关于加快推进基本医疗保险支付方式改革的通知》，建立以病种付费为主，DRG付费、床日付费结合的复合支付体系。20xx年，印发《xx省基本医疗保险异地就医直接结算制度改革实施方案》，出台跨省异地就医住院和门诊直接结算工作政策，跨省异地就医和省内异地就医直接结算办法得到进一步完善；同时，建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制。