2026年XX市“五医”共保医疗保障工作要点

2026年是实施“十五五”规划的开局之年，也是深化医改、推动医疗保障事业高质量发展的关键一年。为深入贯彻落实习近平新时代中国特色社会主义思想和党的二十大及二十届历次全会精神，全面落实市委十一届六次全会部署，紧扣2026年全市卫生健康工作会议要求，结合我市医疗保障工作实际，制定2026年“五医”共保医疗保障工作要点如下。

一、聚焦高质量发展，夯实“三医联动”根基

（一）完善医保基金统筹管理机制

压实基金监管责任。严格落实医保基金监管责任，健全市、县、乡、村四级基金监管体系，构建“横向到边、纵向到底”的监管网络。加强对医保基金使用全流程监管，确保基金安全高效运行。

推进基金精细化管理。建立健全医保基金预算管理制度，强化基金预算刚性约束，严格执行基金预算。加强基金运行分析和风险预警，完善基金风险防控机制，确保基金收支平衡、稳健运行。

提升基金使用效益。优化医保基金支出结构，加大对重大疾病、慢性病、基层医疗卫生机构等重点领域的保障力度，提高基金使用精准度和效益。

（二）深化“三医联动”改革协同

健全联动工作机制。建立健全医保、卫生健康、财政、药监等部门联动工作机制，定期召开联席会议，研究解决“三医联动”中的重大问题。加强医保支付方式改革与公立医院改革、药品耗材集中采购改革的协同推进，形成改革合力。

强化医保支付引导。全面推进DRG/DIP付费方式改革，完善医保支付标准动态调整机制。强化医保支付对医疗服务行为的引导作用，推动医疗机构规范诊疗行为，提高医疗服务质量和效率。

推动分级诊疗体系建设。以医保支付政策为杠杆，引导优质资源下沉基层，推动分级诊疗、双向转诊制度落实，构建“基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动”的分级诊疗格局。

二、聚焦改革攻坚，高质量打造“治理强医”

（一）深化医保领域“放管服”改革

优化医保经办服务。推进医保经办服务标准化、规范化、信息化建设，简化办事流程，减少办事环节，提升服务效率。推行“一窗通办、一网通办”，实现医保业务“就近办、网上办、掌上办”。

创新医保服务模式。探索“互联网+医保服务”，推广医保电子凭证应用，拓展线上服务事项，实现医保服务从“线下为主”向“线上线下融合”转变。

加强医保经办队伍建设。加强医保经办人员业务培训和职业道德教育，提升经办人员能力素质，打造高素质医保经办队伍。

（二）强化医保基金监管

健全基金监管体系。完善医保基金监管制度体系，建立健全日常监管、专项检查、飞行检查、社会监督相结合的全方位、多层次、立体化监管体系。

加大监管执法力度。聚焦医保基金使用重点领域、关键环节，开展专项整治行动，严厉打击欺诈骗保行为。加强医保基金智能监控系统建设，提升监管智能化、精准化水平。

强化监管结果运用。建立健全医保基金监管信用体系，对失信主体依法实施联合惩戒。加强医保基金监管与卫生健康、市场监管、公安等部门执法协作，形成监管合力。