中共XX县医疗保障局党组关于巡察整改进展情况的通报2

中共XX县医疗保障局党组关于巡察整改进展情况的通报

按照县委统一部署，2025年3月28日至5月26日，县委第二巡察组对县医疗保障局党组进行了全县医保基金管理突出问题专项巡察（含对县医保局党组巡察“回头看”）。7月10日，县委第二巡察组向县医保局党组反馈了巡察意见。根据巡察工作有关规定，现将巡察整改进展情况予以公示。

一、上下联动专项巡察发现的问题

（一）医保基金风险防控不够有力

1.关于“破解参保人数逐年下降问题比较乏力”的问题

整改情况：1.根据市局下发的八类人员未参保和新生儿未参保等数据及时排查督促、立行立改，并长期坚持。2.召开乡镇医保专干业务培训会，购买移动服务，投放朋友圈和电话彩铃宣传医保参保。3.做好“一人一档”全民参保数据库建设，按照全市2025年第三季度居民保费收入增速大于缴费基数增速指标统计，我县增速为7.48%，位列全市第二。

    整改结果：已完成，并长期坚持。

2.关于“城乡居民医保基金存在‘穿底’风险”的问题。

整改情况：4.制定《2025年度XX县基本医疗保险基金总额预算方案》《XX县医疗保障基金拨付管理制度》等，强化基金绩效管理和分析研判，确保基金应收尽收、应付尽付、账实相符。5.制定《XX县医保基金风险预警办法》，2025年召开基金运行分析会议4次，要求各定点医疗机构规范使用医保基金的行为，持续提升医保基金使用效能，确保医保基金安全运行。2025年，医保基金实现了收支平衡、略有结余的目标。6.XX县十七届政府第53次常务会议研究通过《2025年度XX县基本医疗保险基金总额预算方案》。7.推进定点医药机构嵌入智能审核规则全覆盖，由事后监管前移至事前事中提醒。我县227家定点医药机构医院HIS系统已全部嵌入3.3版智能审核规则。通过智能审核平台审核疑似违规线索，确认违规数据，及时追回医保基金13.04万元。

整改结果：已完成，并长期坚持。

3.关于“控制住院率偏高问题较为乏力”的问题。

整改情况：8.多次召开XX县基本医疗保险基金运行分析会，分析研判医保基金支出情况。9.强化日常稽核检查，每季度召开全县外配处方“对账”业务工作会议，每周组织干部到定点医疗机构稽核患者住院情况。组织监督检查机构138家次、发现问题数量106个、主要问题类别为超标准收费、重复收费、超医保政策范围支付、违反诊疗规范过度诊疗，追回医保基金725.32万元（含扣除质量保证金399.87万元），行政处罚14例，处罚金额117.57万元；协议处理94例，违约金处理201.77万元。10.2025年5月核查上饶市2023-2024年八类人员高频次住院数据，7月对4家医院协议处理，追回医保基金2.54万元、救助金0.49万元及违约金0.91万元。另对4名医生、3名科室领导移送县纪委监委，10名医师扣分并暂停服务3个月，查处挂床住院追回41.85万元并收1.1倍违约金。2025年县内住院人次同比下降42.17%，医疗费用同比下降35.96%，统筹基金支出同比下降36.82%，居民住院率预计为14.7%，职工住院率预计为22.2%，同比均有大幅下降。

整改结果：已完成，并长期坚持。 

4.关于“‘八类人员’违规使用医保基金问题较为突出”的问题

整改情况：11.2025年4月，追回2024年违规收治“八类人员”医疗乱象专项治理行动中23家机构共违规医保基金102.96万元，追加1.5倍违约金154.44万元。12.针对2022—2024年高频次住院享受医疗救助的患者情况进行重点排查，对相关6家医疗机构协议处理。13.2025年根据日常审核中发现的医疗救助基金支出增长异常情况，共对26家定点医药机构进行函询，增强风险预警提醒。2025年医疗救助支出为1664.13万元，同比下降4.99%，超预算23.82%，较往年下降显著。14.经与县财政部门沟通协调，增加了县本级财政预算配套资金。15.将在2024年违规收治“八类人员”医疗乱象专项治理行动中低标入院、分解住院违规人次达6次及以上的4名责任医生移交县纪委监委进行追责。

整改结果：已完成，并长期坚持。

5.关于“门诊统筹基金支出增长较快”的问题

整改情况：16.多次召开XX县基本医疗保险基金运行分析会，对门诊统筹基金超支的11家定点医疗机构进行集体约谈。2025年县内门诊统筹较年初预算下降2.51%。17.聘请第三方商保公司对辖区内所有乡镇卫生院开展医保基金监管第三方检查。2025年1—12月，通过智能审核平台审核疑似违规线索8732条，确认违规数据3807条，追回违规医保基金13.04万元。2025年门诊统筹基金未超出年度预算限额。

整改结果：已完成，并长期坚持。

（二）基金支付不规范

6.关于“基金奖励执行不严”的问题

整改情况：18.已全部追回不合理加分奖励医保基金。19.严格按照《上饶市基本医疗保险定点医疗机构服务协议》《上饶市基本医疗保险定点零售药店服务协议》重新修订了《XX县定点医药机构年度考核方案（试行）》。

整改结果：已完成，并长期坚持。 

7.关于“多付基金未及时收回”的问题

整改情况：20.根据《2025年度XX县基本医疗保险基金总额预算方案》，通过医保业务系统的限额功能，已精准设定各医疗机构支付阈值，从技术层面杜绝因系统漏洞导致的基金多付问题。21.民营医院严格按当初的协议分期退款，未发生延期支付情况。同时民营医院于10月底前已将剩余款项全额退到位。22.对定点医疗机构医保基金支付情况进行梳理，建立支出台账，配合医保业务系统的限额功能，杜绝基金多付风险。

整改结果：已完成，并长期坚持。 

8.关于“存在未返还医保基金的情况”的问题

整改情况：23.已对历年垫付资金进行核实确认并负责收回基金账户。24.根据市医疗保障部门统一部署，2024年居民大病由医疗保障部门自行承担，已按照市局拨付的居民大病零星报销资金对2024年居民大病零星报销费用进行支付。

整改结果：已完成，并长期坚持。 

9.关于“基金拨付不及时”的问题

整改情况：25.加强与上级医保部分沟通汇报，上报《XX县医疗保障局关于拨付城镇职工医保基金的请示》，详细解释基金未及时拨付的原因，并在2025年度医保基金清算时一并清算。26.按照市局统一部署，已在XX县建设银行开设长护收入户专户，在工行开设支出户专户。已将2025年1-12月长护个人待遇含亲情、1-9月护理机构费用发放到位。27.完善长护待遇发放流程，每季末做好长护待遇发放的预算和基金拨付。

整改结果：已完成，并长期坚持。

（三）破解看病贵问题效果不明显

10.关于“部分医疗机构违规规避DRG控费”的问题

整改情况：28.已调整临床专业的在编职工从事DRG智能审核工作。29.已追回DRG违规统筹金额48.5万元。并邀请市飞检组DRG专家对2024年涉事医院800余条DRG可疑数据进行了抽核，共发现200余条可疑数据，并对涉事医院38条DRG数据进行了协议处理，追回违规基金17796.64元，追加违约金5338.99元。30.召开XX县DRG支付方式改革培训会，邀请市DRG专班及市妇保院的有关专家，就DRG支付方式的分组规则、病案首页质控、特例单议等核心内容和注意事项作了详细的介绍和系统的解读，有效提升了各定点机构人员对DRG有关工作的认识和理解，为医保支付方式改革纵深推进打下坚实基础。

整改结果：已完成，并长期坚持。 

11.关于“DRG控费成效不明显”的问题

整改情况：31.邀请市局专家来我县对全县24家医疗机构和107位医务人员进行DRG支付政策培训，并指导医院提升病案首页质量。32.2025年11月14日定点管理股组织及出台培训方案，邀请有关股室工作管理人员和双通道专家授课，宣讲特例单议政策并将文件下发各相关单位。2026年2月27日，在县中医院开展医保新文件解读培训及医疗服务质量培训，提升机构内部医保管理精细化水平，提升DRG支付方式安全运行能力。33.指派专人从事DRG智能审核工作，每月将上级医疗保障部门下发的定点医疗机构疑点数据分别推送给各定点医疗机构，严肃查处DRG支付中的违规行为。2025年县内住院人次同比下降42.17%，医疗费用同比下降35.96%，统筹基金支出同比下降36.82%。

整改结果：已完成，并长期坚持。

（四）专项整治压力传导不到位