县医疗保障局党组关于巡察整改进展情况的通报

县医疗保障局党组关于巡察整改进展情况的通报

根据县委统一部署，202x年9月9日至11月20日，县委第六巡察组对县医疗保障局党组进行了巡察。202x年1月16日，县委巡察组向县医疗保障局党组反馈了巡察意见。按照巡视巡察工作有关要求，现将巡察整改进展情况予以公布。

一、组织整改落实情况

县医疗保障局党组深刻认识到，巡察反馈问题整改是重要政治任务，关系到习近平总书记对医疗保障工作重要论述是否得到落实，关系到党和政府对群众的关怀能否切实抵达医保服务的“最后一公里”，也是加强局党组成员党性修养、优化医保服务水平的关键契机。面对巡察反馈问题，局党组展现出高度的政治自觉与责任担当，以积极主动、雷厉风行的态度，全力投入整改工作。一是迅速召集全局党员干部，召开巡察整改专题会议，逐字逐句研读巡察反馈意见，深入剖析问题根源，从政策落实、工作流程、服务意识等多维度进行全面梳理。二是制定了详实且具有针对性的整改方案，明确将各项问题细分到具体股室和责任人，设定清晰的整改时间节点，确保责任到人、任务到岗。三是成立由局党组书记任组长的巡察整改工作领导小组，发挥统筹协调的核心作用，定期召开调度会议，实时掌握整改动态，针对整改过程中遇到的问题，及时商讨解决方案，确保整改工作稳步推进。四是将巡察整改与医疗保障日常工作深度融合，通过优化经办流程、提升服务质效，让参保群众切实感受到医疗保障整改实效。

局党组书记吴拥军坚决扛牢巡察整改第一责任人责任，深刻领会巡察整改对于强化机关党的建设、提升医疗保障工作质量的深远意义。一是以身作则，带头深入学习巡察反馈意见，组织班子成员开展集中学习研讨，引导党员干部提高政治站位，正确面对问题整改。二是带头组织召开专题民主生活会，在会上率先开展自我批评，诚恳接受班子成员的批评建议，以自身的坦诚态度带动全局形成积极反思、勇于整改的良好氛围。三是强化整改工作调度，定期听取各股室和责任人整改工作进展汇报，针对城乡居民医保缴费人数逐年递减等重点难点问题，带队下沉基层调研，现场办公解决问题。四是牵头建立严格的整改工作督查机制，对整改不力、敷衍塞责的责任人进行严肃批评教育，保障整改工作高效有序开展，切实提升整改实效。

截至2025年6月30日，巡察反馈的四个方面15个问题26个具体问题，已完成整改26个；巡察移交的3个立行立改问题，已完成整改3个；通过巡察整改完善制度4项，问责追责1人次。

二、集中整改期内已完成的整改事项

（一）反馈问题：贯彻落实党的理论和路线方针政策以及党中央重大决策部署和省委、市委、县委工作要求有差距。

1．问题1：党组理论学习欠规范。2024年部分党组理论学习中心组的中心发言和交流发言未结合工作实际发言，如第一次、第三次党组理论学习中心组集中学习等。

整改结果：完成

整改情况：1．进一步规范党组理论学习中心组学习活动。制定了党组理论学习中心组理论学习制度，对学习内容、形式、频次等作出明确规定，强调集中学习研讨需提前确定主题、精心组织准备，确保学习研讨有深度、有质量，推动理论学习走深走实。2．谈话提醒强调学用结合。2025年2月19日，在局党组会上，党组书记吴拥军对党组成员进行谈话提醒，明确强调中心组学习发言必须紧密结合医保工作实际这一关键要求，提升对理论联系实际重要性的认识深度。3．按要求落实党组理论学习中心组学习。从巡察反馈问题开始截至2025年6月30日，共组织开展党组理论学习中心组学习5次，全部由党组书记带头制定学习方案，且审核签字后方能召开学习会议，会后材料由党组书记检查后整理归档。

2．问题2：“第一议题”制度落实不到位。部分党组会议没有开展“第一议题”学习。如2023年2月3日、2024年1月10日的党组会议没有落实“第一议题”制度。

整改结果：完成

整改情况：1．2025年1月21日制定出台《局党组会议第一议题学习制度》，并严格按照学习制度开展学习。2．局领导班子以上率下，带头示范，将习近平新时代中国特色社会主义思想和习近平总书记重要论述、重要指示批示精神等作为局党组会、理论学习中心组、“三会一课”第一议题，明确“第一议题”的学习目标、学习形式、学习职责、学习管理等内容，确保“第一议题”制度依规开展，落地见效。

3．认真记录“第一议题”学习内容。

3．问题3：贯彻习近平法治思想有欠缺。未在本级政府门户网站发布法制专题学习工作信息。没有将法治建设纳入年度工作计划。没有在政府网站上公布本单位的重大行政决策事项。

整改结果：完成

   整改情况：1．2025年2月20日党组理论学习中心组会议上对《习近平法治思想概论》进行了专题学习。2．2025年2月11日上报的2024年工作总结和2025年工作计划已将法治建设纳入年度工作计划。3．2025年我局在政府网站上公布本单位的重大行政决策事项15次。

4．问题4：宣传文化阵地建设管理存在薄弱环节。未将户外广告、宣传栏文字图片、印刷的宣传资料等内容纳入“三审制”范围。

整改结果：完成

整改情况：1．深化学习培训。2025年4月10日，组织各股室负责人、县医保事务中心主任和副主任集中学习了《新晃侗族自治县医疗保障局“三审制”工作方案》，进一步熟悉“三审”标准、流程，切实提升规范意识。2．严格内容审核。明确要求今后所有户外广告、宣传栏文字图片、印刷宣传资料等，未经“三审制”审核一律不得发布张贴。3．强化财务监督。严格执行财务报账制度，对未按“三审制”审核的户外广告、宣传资料等，一律不予报销费用。财务部门在报账时，同步核查审核记录，杜绝违规支出，从资金源头保障“三审制”有效落实。

5．问题5：县医保局在引导基层医院首诊、推进分级诊疗、提升基层医疗机构就医吸引力等方面思考不多，助推医保工作高质量发展有待加强。2021年至2023年，国务院办公厅每年均印发深化医药卫生体制改革年度重点工作任务的通知，县医保局党组均未结合实际组织学习落实。近年来，面对医保改革中出现的新情况、新问题、新矛盾，局党组思路不宽，办法不多。如2021年至2023年，局班子会议对城乡居民医保缴费促缴工作分析研判不充分，对城乡居民医保缴费人数逐年递减的问题办法不多。

整改结果：完成

整改情况：1．一是加强县乡村三级医疗机构业务培训。近几年来，我局分批组织全县县、乡、村三级医疗机构、定点药店负责人、医保经办人员进行了多次培训，内容涉及医保报销政策、医保电子凭证推广、门诊慢特病管理、医保基金使用规范、集采药品精准报量及中选产品采购使用、医疗服务价格规范等，极大地提升了基层医疗服务与医保政策落地效能。二是引导患者首选基层医疗机构就诊。运用医保报销政策调控促进分级诊疗制度落实，推动普通门诊统筹综合改革试点，引导非急诊患者首选基层医疗卫生机构就诊。三是严格落实集采政策，推动集采药品落地落实。严格落实医药集中带量采购政策，督导医疗机构按要求参加集采，真实准确报量，优先采购使用中选产品。对集采药品相关批次采购执行情况进行梳理分析，对无特殊情况未完成协议采购量、采购非中选产品超规定比例、不报量但大量采购非中选产品等情况进行通报批评，约谈相关医疗机构主要负责人，并依照医保协议考核等相关规定进行处理，确保集采政策有效执行。2．一是创新实施“医保政策明白人”提升工程，组建1000余人的医保“明白人”服务队伍，为居民提供全方位医保服务，将服务阵地拓展到乡镇、村、社区，构建横到边、纵到底服务体系。二是加强《建立参保扩面常态化数据信息共享比对机制工作方案》（晃医保发<2023>6号）执行力度。三是组建“医保服务进万家提升民生可感度”宣讲团，由局领导、待遇保障股、业务骨干进行政策宣讲。四是制作政策宣传册、宣传单、参保倡议书宣传单（海报）、“十问十答”小册子、宣传海报、宣传栏、“职工个账代缴亲属居民医保操作攻略”三折页、易拉宝、宣传音频、动画等宣传物料，采取线上线下相结合的方式，利用短信、微信、微博、抖音、村村响等平台转发推送宣传政策。

6．问题6：县医保局通过日常监测和专项督导，发现县人民医院、凉伞镇中心卫生院等7家定点医疗机构2024年1－6月存在基本目录外费用超标问题，对这些医疗机构进行了行政处罚，但没有加强源头治理和制度建设，平时对医疗机构的费用审查和对相关人员的宣传教育工作开展督促不够，定点医疗机构目录外费用占比超标这一问题长期难以根治。

整改结果：完成

整改情况：1．高位统筹推进，营造氛围。一是强化组织领导。县医保局成立以主要领导为组长、分管领导为副组长的领导小组；对照重点指标任务，细化分解任务清单，明确牵头领导和责任股室，形成一级抓一级、层层抓落实的工作格局。二是压实部门责任。加强《新晃侗族自治县定点医疗机构医保目录外费用占比专项治理实施方案》执行力度，明确目标任务、方法步骤和工作要求，提出具体工作措施，确保整治工作有序推进。三是广泛宣传发动。充分利用各类媒体渠道，广泛宣传相关政策，特别加强对于医保支付的标准、目录、报销范围、报销比例等方面的宣传。2．聚焦突出问题，全力破解难题。一是开展定点医疗机构全覆盖自查。全县26家定点医疗机构通过自查，列出问题台账，并提交整改报告，退回违规金额13097．68元；二是强化医疗机构的专项检查和调度。定期开展医疗机构的专项检查，及时通报各定点医疗机构“医保目录外费用占比”情况，对指标未完成的医疗机构下发交办函，对个别整改不力，住院费用超目录外占比，多次通报的医疗机构进行约谈。通过专项检查，退回违规金额56798．35元；三是认真分析医疗服务行为。指导医疗机构完善服务流程，降低了不必要的医疗费用，提高了医保基金的使用效率。3．深化制度建设，巩固工作成果。围绕专项整治过程中暴露出的问题短板和制度漏洞，有针对性地健全完善各项规章制度，切实堵塞漏洞、补齐短板。制定《新晃侗族自治县医疗保障局基本医保目录外占比控制管理制度》等规章制度，进一步加强对医疗机构医疗行为管理。

7．问题7：2022年6月23日县医保局在日常监督检查中发现怀化雅康精神病医院存在分解收费、套餐式检查、限门诊和药店购药使用、不合理诊疗等四大类违规行为，6月24日县医保局以“涉嫌欺诈骗保”对该院进行质证，8月30日以“分解收费、套餐式检查、限门诊和药店购药使用、不合理诊疗等四大类违规行为”为依据，对怀化雅康精神病医院做出追缴1．38万元医保资金，并处罚1．38万元罚款的行政处罚。该院一年内两次被县医保局处罚，县医保局未按国家医保局、公安部《关于加强查处骗取医保基金案件行刑衔接工作的通知》（医保发〔2021〕49号）的规定将该案件移交公安机关。

整改结果：完成

整改情况：（分析问题原因：①医疗保障局成立初期，医疗保障行政执法开展的初期阶段，执法人员业务水平欠缺；②“分解收费、套餐式检查、限门诊和药店购药使用、不合理诊疗等四大类违规行为”为一般违规问题，文书用词“涉嫌欺诈骗保”不合理。经全面核查2022年后的行政处罚案卷，没有再发现上述不合理情况。③因为是一般违规问题也不存在行刑衔接移送公安司法部门的情况，所以不需要按国家医保局、公安部《关于加强查处骗取医保基金案件行刑衔接工作的通知》的规定移送。）一是积极开展培训，提升业务水平。2025年5月6日，局机关组织全体基金监管行政执法人员学习相关政策文件《关于加强查处骗取医保基金案件行刑衔接工作的通知》（医保发〔2021〕49号）。二是严格执法程序依法行政。全面对标执行《医疗保障基金使用监督管理条例》，所有行政执法案件严格按照《怀化市医疗保障行政处罚案件办理程序》、《怀化市医疗保障局行政执法案件审查暂行规定》程序办案，行政执法案件全部通过集体审议后作出处理（处罚）决定。三是加强关于欺诈骗保案件的警示教育。2025年4月我局组织开展打击欺诈骗保集中宣传月活动，聚焦“医保基金安全靠大家”活动主题，从源头上筑牢医保基金“不敢骗”“不能骗”“不想骗”的思想防线。

8．问题8：没有成立“案件审理委员会”，以行政处罚案件集体讨论会议代替案件审理委员会行使职责。

整改结果：完成

整改情况：一是积极开展培训，提升业务水平。2025年5月6日，局机关组织全体基金监管行政执法人员学习相关政策文件《中华人民共和国行政处罚法》《重大执法决定法制审核制度》《湖南省医疗保障基金使用监督管理行政处罚裁量基准适用办法》等法律法规和部门规章培训学习。二是积极整改，严格执法程序依法行政。全面对标执行《医疗保障基金使用监督管理条例》，所有行政执法案件严格按照《怀化市医疗保障行政处罚案件办理程序》、《怀化市医疗保障局行政执法案件审查暂行规定》程序办案，行政执法案件全部按照《重大执法决定法制审核制度》由行政处罚案件审查委员会通过集体审议后作出处理（处罚）决定。三是强化制度执行，加强执法案卷的审核。加强《新晃县医疗保障局关于成立行政处罚案件审查委员会的通知》（晃医保函〔2023〕25号）执行力度，行政执法案件审查委员会办公室设在局基金监管股。

9．问题9：行政执法文书不规范。2023年9月20日下发给凉伞镇中心卫生院、凳寨卫生院的《现场检查通知书》只有一名行政执法人员签字，检查凉伞镇中心卫生院时填写的《新晃县基本医疗保险病例评审记录表》“评审人员名字”未填写。案卷页码未编写完整，佐证材料缺乏情况说明，缺乏备考表；2022003号责令整改通知书申诉途径表述不明。

整改结果：完成

整改情况：一是积极开展培训，提升业务水平。2025年5月6日，局机关组织全体基金监管行政执法人员学习相关政策文件《中华人民共和国行政处罚法》《医疗保障基金使用监督管理条例》等法律法规和部门规章培训学习。二是积极整改，严格执法程序依法行政。全面对标执行《医疗保障基金使用监督管理条例》，所有行政执法案件严格按照《怀化市医疗保障行政处罚案件办理程序》、《怀化市医疗保障局行政执法案件审查暂行规定》程序办案，行政执法案件全部通过集体审议后作出处理（处罚）决定。调取既往全部案卷查漏补缺，对每份案卷进行复核，对归档不规范的执法案卷进行整改。目前案卷案卷页码编写已整改完成，备考表已完善。

（二）反馈问题：落实全面从严治党战略部署不够有力。

10．问题10：党组未召开专题会议研究全面从严治党工作。2024年未按县委办关于印发《中共新晃侗族自治县委〈党委（党组）落实全面从严治党主体责任规定〉的责任清单的通知》（晃办发电〔2020〕15号）的要求召开党组会议专题研究全面从严治党工作。

整改结果：完成